Inscription

ou la télécharger (recto) pré-remplie en remplissant ce formulaire et en validant :

Fiche d'inscription aux activits de l'ADMNET
Saison : 2012/2013
Adhrent mineur
Nom : Prnom : Date de naissance :
N de portable :   Mail :
 
 
Adhrent majeur ou responsable lgal
Nom : Prnom : N de portable 1 :
Mail : N de portable 2 :
Adresse :
 
  Code postal : Ville :
 
 
Pack pdagogique : FM niveau :   ou chorale :     ou atelier :  
Instrument :     Dure :   Tarif :
 
Instrument seul :     Dure :   Tarif :
Justification :  
   
2me instrument :   Dure :   Tarif :
3me instrument :   Dure :   Tarif :
 
Activit collective : Dure :   Tarif :
2me activit collective : Dure :   Tarif :
3me activit collective : Dure :   Tarif :
 
  Rglement l'ordre de l'ADMNET TOTAL :  
  1 chque l'ordre de l'ADMNET pour l'adhsion : 40,00
Pour l'activit danse uniquement :  
1 chque l'ordre de la fdration franaise de la danse pour la licence :   17,00
1 chque l'ordre de l'ADMNET pour le costume :   20,00
Certificat mdical fournir pour le premier cours auquel votre enfant assistera.
Merci de joindre 3 enveloppes 11x22, timbres, sans adresse (tiquetage informatique) et une photo.
 
Paiement en fois :
Fait Saint JEAN, le Signature :  

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