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Fiche d'inscription aux activités de l'ADMNET
Saison : 2015-2016
Adhérent mineur
Nom : __________ Prénom : ___________ Genre (G/F) : ___         Date de naissance : __________    
N° de portable : __________________   e-mail : ___________________________________________
 
 
Adhérent majeur ou responsable légal
M./Mme : __________   Nom : ________________________ Prénom : ________________________
e-mail : ______________________  N° de portable 1 : ______________  N° de portable 2 : ______________
Adresse : ___________________________________________________________________________
  ___________________________________________________________________________
  Code postal : ______________ Ville : __________________________________________
 
 
FM et Chorale dans Pack Pédagogique :   Prof : ____________   Niveau : __________   Tarif : Gratuit ! _______  
    Salle : _______________   Jour : ________   Heure : ________   Durée : ________  
 
1er instrument : ____________   Prof : ____________   Niveau : __________   Tarif : _______  
    Salle : _______________   Jour : ________   Heure : ________   Durée : ________  
2ème instrument : ____________   Prof : ____________   Niveau : __________   Tarif : _______  
    Salle : _______________   Jour : ________   Heure : ________   Durée : ________  
3ème instrument : ____________   Prof : ____________   Niveau : __________   Tarif : _______  
    Salle : _______________   Jour : ________   Heure : ________   Durée : ________  
 
1ère activité : ____________   Prof : ____________   Niveau : __________   Tarif : _______  
    Salle : _______________   Jour : ________   Heure : ________   Durée : ________  
2ème activité : ____________   Prof : ____________   Niveau : __________   Tarif : _______  
    Salle : _______________   Jour : ________   Heure : ________   Durée : ________  
3ème activité : ____________   Prof : ____________   Niveau : __________   Tarif : _______  
    Salle : _______________   Jour : ________   Heure : ________   Durée : ________  
 
  Règlement à l'ordre de l'ADMNET TOTAL :   _______  
  1 chèque à l'ordre de l'ADMNET pour l'adhésion : 40,00 €
Pour l'activité danse uniquement :  
1 photo et 1 chèque à l'ordre de la fédération française de la danse pour la licence :   19,00 €
1 chèque à l'ordre de l'ADMNET pour le costume :   20,00 €
Certificat médical à fournir pour le premier cours auquel votre enfant assistera.
 
Paiement en ____ fois : ___________________________________________________________
Fait à Saint JEAN, le _________________ Signature :  

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